ระบบแจ้งความจำนงขอรับบริการรถรับ-ส่งผู้ป่วย

ขอรับบริการรถรับ-ส่ง ผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน เทศบาลเมืองลำพูน

1. ข้อมูลผู้ป่วยและอาการ

ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย *

อายุ (ปี) *

เลขบัตรประชาชน (CID) *

HN (Hospital Number)

วินิจฉัย/อาการเบื้องต้น *

เหตุผลความจำเป็น *

2. ที่อยู่และผู้ติดต่อ

ที่อยู่โดยละเอียด *

ชุมชนที่อยู่ *

ชื่อผู้ติดต่อประสานงาน *

เบอร์โทรศัพท์ *

3. รายละเอียดการเดินทาง

จุดรับผู้ป่วย *

จุดส่งผู้ป่วย *

พิกัดบ้านผู้ป่วย (GPS)

Lat Lng

กดปุ่มเพื่อดึงพิกัดจากอุปกรณ์ของคุณ

วันที่ต้องการรับบริการ *

รายละเอียดเพิ่มเติม

4. รูปภาพประกอบ (สูงสุด 3 รูป)

เลือกรูปที่ 1

กำลังย่อรูป...

เลือกรูปที่ 2

กำลังย่อรูป...

เลือกรูปที่ 3

กำลังย่อรูป...